Прізвище Ім’я По-батькові Стать Оберіть потрібний варіантчоловікжінкаінше Дата народження Дата відвідування Категорія Оберіть потрібний варіантОсоби з інвалідністю пов’язаною з хронічними інфекційними захворюваннями віком від 18 роківОсоби, які контактували з хворими на туберкульозОсоби, звільнені з установ виконання покараньЛВІН та СІН (люди, які вживають наркотичні речовини)Ромська спільнотаПредставники/ці зазначених вище категорій населення, які мають неповнолітніх дітей Ваш телефон Коментар (у разі необхідності) Я згодний(-а) на збір та обробку моїх персональних даних
